Sentença do TJ/DFT reconhece abusividade na negativa de reembolso de somatropina, reforça a centralidade da prescrição médica e consolida a aplicação da lei 14.454/22 no controle dos planos de saúde.
A judicialização da saúde suplementar continua a ocupar espaço relevante no Poder Judiciário brasileiro, especialmente diante de negativas administrativas que desconsideram a evidência científica, a prescrição médica e a finalidade social dos contratos de plano de saúde.
Nesse contexto, merece destaque recente sentença proferida pela 18ª vara Cível de Brasília, processo 0755560-71.2024.8.07.0001, que condenou a Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil ao reembolso integral de despesas realizadas com tratamento à base de somatropina.
Análise do caso
No caso analisado, o autor, beneficiário do plano de saúde, foi diagnosticado com baixa estatura idiopática, tendo sido submetido, por prescrição médica, ao tratamento contínuo com hormônio do crescimento por aproximadamente quatro anos.
Diante da urgência terapêutica e da chamada “janela de tratamento”, a família arcou integralmente com os custos do medicamento, totalizando R$ 119.977,44.
Posteriormente, ao pleitear o reembolso administrativo, o pedido foi negado pela operadora sob o argumento de ausência de autorização prévia e de não preenchimento integral dos critérios técnicos exigidos em seus normativos internos, notadamente quanto à realização de testes diagnósticos adicionais.
Fundamentos da decisão
Ao enfrentar a controvérsia, o Juízo reconheceu, inicialmente, a aplicação do CDC à relação jurídica, em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ.
Superou-se, ainda, a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS, à luz da lei 14.454/22, que passou a admitir a cobertura de tratamentos não listados, desde que presentes requisitos como eficácia comprovada e respaldo técnico-científico.
Embora a prova pericial tenha indicado que os exames apresentados não autorizariam, de forma estrita, o diagnóstico clássico de deficiência de hormônio do crescimento, restou demonstrado que a somatropina é cientificamente indicada e eficaz para a condição clínica apresentada – a baixa estatura idiopática -, inclusive com expressa previsão no rol da ANS e respaldo em protocolos nacionais e internacionais.
A sentença foi cuidadosa ao distinguir a discussão meramente formal sobre critérios diagnósticos da análise material da adequação terapêutica.
Com base no laudo pericial, reconheceu-se que o tratamento prescrito foi eficaz, adequado e clinicamente justificado, afastando a possibilidade de a operadora substituir o médico assistente na definição da conduta terapêutica.
Nesse ponto, o decisum reafirma entendimento fundamental: não compete ao plano de saúde interferir na indicação médica quando comprovada a eficácia do tratamento e sua pertinência à condição do paciente, cabendo-lhe apenas o custeio das despesas correspondentes.
Reconhecida a falha na prestação do serviço, o Juízo condenou a operadora ao reembolso integral dos valores despendidos, devidamente corrigidos e acrescidos de juros, nos termos do art. 14 do CDC.
Impacto da decisão
A decisão representa importante precedente ao reforçar a centralidade da evidência científica, da prescrição médica e da boa-fé objetiva na interpretação dos contratos de saúde suplementar.
Mais do que um caso isolado, o julgamento sinaliza o papel do Judiciário como instância de contenção de negativas administrativas desproporcionais, que acabam por transferir indevidamente ao paciente o ônus financeiro de tratamentos necessários.
Em um cenário de crescente complexidade regulatória e contratual, a sentença reafirma que o direito à saúde não pode ser esvaziado por exigências burocráticas ou interpretações restritivas incompatíveis com a finalidade do contrato e com a dignidade da pessoa humana.
