Se um tratamento que não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) cumpre todos os requisitos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, ele deve ser concedido pela operadora de planos de saúde. Com esse entendimento, o juiz Raul de Aguiar Ribeiro Filho, da 3ª Vara Cível de Barueri (SP), intimou uma empresa a custear um tratamento novo para o mal de Alzheimer.
Plano de saúde deve custear tratamento para Alzheimer fora do rol da ANS.
Uma mulher, beneficiária de um plano de saúde, foi diagnosticada com a doença em fase inicial. O médico prescreveu o medicamento Kisunla, uma terapia moderna que visa modificar o curso do mal de Alzheimer, e não apenas tratar sintomas.
A operadora negou o custeio do tratamento, com a justificativa de que ele não está previsto no rol da ANS. A mulher, então, ajuizou uma ação contra a empresa para que ela custeie o tratamento e reembolse valores já gastos.
Ela argumentou que o rol da ANS é apenas um parâmetro mínimo e que, havendo prescrição médica fundamentada, registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e comprovação científica, o plano é obrigado a fazer a cobertura.
Rol exemplificativo
O STF decidiu, em setembro do ano passado, que um tratamento deve ser fornecido pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS, se cumprir determinados requisitos: prescrição por médico especialista, inexistência de alternativa terapêutica similar no rol, comprovação científica de eficácia e registro regular na Anvisa. Para o juiz, o novo medicamento atende a esses atributos.
No caso, também há risco de dano irreparável. O mal de Alzheimer é progressivo e fatal e o remédio só funciona na fase inicial. Se a paciente tivesse de esperar até o fim do processo, o medicamento poderia não ter mais efeito, causando a perda irreversível da chance de tratamento.
Assim, o juiz intimou a operadora a custear o tratamento em até cinco dias, sob pena de multa.
“A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico especialista, com registro na Anvisa e evidência científica robusta, configura violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato de plano de saúde. O perigo de dano está configurado de forma inequívoca e urgente nos autos.”
A advogada Fernanda Iria Gonçalves Martins atua em nome da paciente na causa.
